��บบประเมินความเสี่ยงต่อโรคในช่องปากของหญิงตั้งครรภ์ด้วยตนเอง

��ี่อยู่ (เรามีชุดแปรงสีฟันและยาสีฟันเป็นของขวัญสำหรับท่าน ถ้าท่านต้องการโปรดใส่ที่อยู่ เราจะทำการจัดส่งไปให้ หากไม่ต้องการให้กด Next)

��่านฝากครรภ์ ณ สถานพยาบาลใด (โปรดระบุสถานที่ ที่ท่านทำการฝากครรภ์)

��.พ.แม่และเด็ก

��.พ.สวรรค์ประชารักษ์

��.พ.รวมแพทย์

��ลินิกแพทย์เจริญชัย

��ลินิกแพทย์กนก

��ลินิกแพทย์จิรชัย

��ลินิกแพทย์ชัยนันต์

��ื่นๆ

��ลินิกแพทย์หญิงสุนทรี

�� วันที่ตอบแบบสอบถามนี้ท่านตั้งครรภ์ได้กี่สัปดาห์

��่านมีฟันผุเป็นรูจนเศษอาหารยัดอยู่หรือไม่

��ีเป็นจุดเล็กๆแต่เศษอาหารไม่ยัด

��ี ผุเป็นรู เศษอาหารยัดเป็นประจำและยากแก่การเอาออก

��ม่มี

��่านมีฟันผุที่เหลือแต่ตอ (เหลือแต่รากฟันค้างอยู่) บ้างหรือไม่

��ี

��ม่มี

��วลาแปรงฟันมีเลือดออกบ้างหรือไม่

��ีเป็นประจำ

��ีเป็นบางครั้ง

��ม่มี

��่านมีหินปูนหรือไม่ (สังเกตได้จากบริเวณฟันหน้าล่างด้านใกล้ลิ้น โดยถ้ามีหินปูนจะมีคราบสีเหลืองติดตรงขอบเหงือกดังรูป)

��ี

��ม่มี

��่านมีอาการเสียวฟันอยู่หรือไม่

��ีเป็นประจำ

��ีเป็นบางครั้ง

��ม่มี

��่านมีอาการเหงือกบวม หรือ เป็นหนอง อยู่หรือไม่

��ี

��ม่มี

��น 1 ปีที่ผ่านมา ท่านไปพบทันตแพทย์บ้างหรือไม่

��ป

��ม่ไป

���บบประเมินความเสี่ยงต่อโรคในช่องปากของหญิงตั้งครรภ์ด้วยตนเอง